A
*NEW*
*124459418659000111411O*

VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING

NAVs eksemplar

Sykmelderen skal sende dette eksemplaret til NAV skanning utstedelsesedagen

FOLKETRYGDEN
F.nr. 12445941865
0 Når startet det legemeldte fraværet? 24.09.2019
1 Pasientopplysninger
1.1 Navn Behandles (Bt), Barbara
2 Arbeidsgiver
2.1 Pasienten har: Én arbeidsgiver
2.2 Arbeidsgiver for DENNE sykmeldingen Gg
2.3 Yrke/stilling for dette arbeidsforholdet Ffgf
2.4 Stillingsprosent 1
3 Diagnose
3.1 Hoveddiagnose 3.1.1 Kodesystem 3.1.2 Kode 3.1.3 Diagnose
3.2 Bidiagnoser 3.2.1 Kodesystem 3.2.2 Kode 3.2.3 Diagnose
ICPC-2 H918 Annet spesifisert hørselstap
3.3 Annen lovfestet fraværsgrunn § 8-4, 3. ledd - oppgis hvis relevant
3.3.1 Foreligger det annen fraværsgrunn, velg én årsak i) når vedkommende er donor eller er under vurdering som donor
3.3.2 Annen lovfestet fraværsgrunn, beskriv (valgfritt): Abcdefgh
3.5 Kan sykmeldingen skyldes en yrkesskade/yrkessykdom? Ja
3.6 Eventuell skadedato 09.08.2019
4 Mulighet for arbeid
4.5 Pasienten kan være i fullt arbeid ved bruk av reisetilskudd 4.3.1 f.o.m. 4.3.2 t.o.m.
09.08.2019 12.08.2019
4.1 Pasienten kan benytte avventende sykmelding 4.1.1 f.o.m. 4.1.2 t.o.m.
29.08.2019 31.08.2019
4.1.3 Innspill til arbeidsgiver om tilrettelegging Manglende tilrettelegging på arbeidsplassen
4.2 Pasienten kan være delvis i arbeid (gradert sykmelding) 4.2.1 f.o.m. 4.2.2 t.o.m.
29.08.2019 21.08.2019
4.2.3 Oppgi grad for sykmelding 3
4.2.4 Pasienten kan være delvis i arbeid ved bruk av reisetilskudd Ja
4.3 Pasienten kan ikke være i arbeid (100 % sykmelding) 4.3.1 f.o.m. 4.3.2 t.o.m.
29.08.2019 31.08.2019
4.3.3 Medisinske årsaker hindrer arbeidsrelatert aktivitet
4.3.3.1 Angi hva som er årsaken Aktivitet vil hindre/forsinke bedring av helsetilstanden
4.3.3.2 Beskriv nærmere 6Y6
4.3.4 Og forhold på arbeidsplassen vanskeliggjør arbeidsrelatert aktivitet
4.3.4.1 Angi hva som er årsaken Manglende tilrettelegging på arbeidsplassen
4.3.4.2 Beskriv nærmere (Kan leses av arbeidsgiver) BBG
4.4 Pasienten kan ikke være i arbeid på behandlingsdager 4.4.1 f.o.m. 4.4.2 t.o.m.
29.08.2019 30.08.2019
4.4.3 Oppgi antall dager i perioden 2
5 Friskmelding/Prognose
5.1 Pasienten er 100% arbeidsfør etter denne perioden Ja
5.1.1 Beskriv eventuelle hensyn som må tas på arbeidsplassen WEEW
7 Hva skal til for å bedre arbeidsevnen?
7.1 Tilrettelegging/hensyn som bør tas på arbeidsplassen. Beskriv (kan leses av arbeidsgiver) Aa
7.2 Tiltak i regi av NAV. Beskriv (Ønskes bistand fra NAV nå, bruk felt 8) Sd
7.3 Eventuelle andre innspill til NAV. Beskriv Ff
8 Melding til NAV
8.1 Ønskes bistand fra NAV nå? Ja
8.2 Begrunn nærmere Gg
9 Melding til arbeidsgiver
9.1 Andre innspill til arbeidsgiver Gg
11 Tilbakedatering
11.1 Hvis denne sykmeldingen er tilbakedatert, oppgi dato for dokumenterbar kontakt med pasienten (Kan leses av arbeidsgiver) 2019-08-17
11.2 Pasienten har ikke kunnet ivareta egne interesser. Begrunn Zxc
12 Bekreftelse
12.1 Pasienten er kjent eller har vist legitimasjon 30.08.2019
12.2 Sykmelders navn Sankha Samadhura
12.4 HPR-nummer 53
12.5 Telefon 75 58 85 00
12.6 Adresse Kir Veien 2,
*0000908193108290819310819004*
B
*NEW*
*124459418659000122222Q*

VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING

Sykmeldtes eksemplar

Pasienten skal selv beholde dette eksemplaret

FOLKETRYGDEN
F.nr. 12445941865
0 Når startet det legemeldte fraværet? 24.09.2019
1 Pasientopplysninger
1.1 Navn Behandles (Bt), Barbara
2 Arbeidsgiver
2.1 Pasienten har: Én arbeidsgiver
2.2 Arbeidsgiver for DENNE sykmeldingen Gg
2.3 Yrke/stilling for dette arbeidsforholdet Ffgf
2.4 Stillingsprosent 1
4 Mulighet for arbeid
4.5 Pasienten kan være i fullt arbeid ved bruk av reisetilskudd 4.3.1 f.o.m. 4.3.2 t.o.m.
09.08.2019 12.08.2019
4.1 Pasienten kan benytte avventende sykmelding 4.1.1 f.o.m. 4.1.2 t.o.m.
29.08.2019 31.08.2019
4.1.3 Innspill til arbeidsgiver om tilrettelegging Manglende tilrettelegging på arbeidsplassen
4.2 Pasienten kan være delvis i arbeid (gradert sykmelding) 4.2.1 f.o.m. 4.2.2 t.o.m.
29.08.2019 21.08.2019
4.2.3 Oppgi grad for sykmelding 3
4.2.4 Pasienten kan være delvis i arbeid ved bruk av reisetilskudd Ja
4.3 Pasienten kan ikke være i arbeid (100 % sykmelding) 4.3.1 f.o.m. 4.3.2 t.o.m.
29.08.2019 31.08.2019
4.4 Pasienten kan ikke være i arbeid på behandlingsdager 4.4.1 f.o.m. 4.4.2 t.o.m.
29.08.2019 30.08.2019
4.4.3 Oppgi antall dager i perioden 2
5 Friskmelding/Prognose
5.1 Pasienten er 100% arbeidsfør etter denne perioden Ja
5.1.1 Beskriv eventuelle hensyn som må tas på arbeidsplassen WEEW
7 Hva skal til for å bedre arbeidsevnen?
7.1 Tilrettelegging/hensyn som bør tas på arbeidsplassen. Beskriv (kan leses av arbeidsgiver) Aa
9 Melding til arbeidsgiver
9.1 Andre innspill til arbeidsgiver Gg
12 Bekreftelse
12.1 Pasienten er kjent eller har vist legitimasjon 30.08.2019
12.2 Sykmelders navn Sankha Samadhura
12.4 HPR-nummer 53
12.5 Telefon 75 58 85 00
12.6 Adresse Kir Veien 2,
*0000908193108290819310819004*
C
*NEW*
*124459418659000133333V*

VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING

Arbeidsgivers eksemplar

Pasienten skal sende dette eksemplaret til arbeidsgiveren utstedelsesdagen

FOLKETRYGDEN
F.nr. 12445941865
Arbeidstaker
Barbara Behandles (Bt)

Mulighet for arbeid

Pasienten kan være i fullt arbeid ved bruk av reisetilskudd 09.08.2019 - 12.08.2019
Pasienten kan benytte avventende sykmelding 29.08.2019 - 31.08.2019
Pasienten kan være delvis i arbeid (gradert sykmelding) 29.08.2019 - 21.08.2019
Pasienten kan ikke være i arbeid (100 % sykmelding) 29.08.2019 - 31.08.2019
Pasienten kan ikke være i arbeid på behandlingsdager 29.08.2019 - 30.08.2019

Informasjon til arbeidsgiver fra sykmelder

Andre innspill til arbeidsgiver

  • Manglende tilrettelegging på arbeidsplassen

Hva skal til for å bedre arbeidsevnen?

Aa

Melding til arbeidsgiver

Gg

Merk: Medisinske opplysninger fremkommer ikke i arbeidsgivers eksemplar

0 Når startet det legemeldte fraværet? 24.09.2019
1 Pasientopplysninger
1.1 Navn Behandles (Bt), Barbara
2 Arbeidsgiver
2.1 Pasienten har: Én arbeidsgiver
2.2 Arbeidsgiver for DENNE sykmeldingen Gg
2.3 Yrke/stilling for dette arbeidsforholdet Ffgf
2.4 Stillingsprosent 1
4 Mulighet for arbeid
4.5 Pasienten kan være i fullt arbeid ved bruk av reisetilskudd 4.3.1 f.o.m. 4.3.2 t.o.m.
09.08.2019 12.08.2019
4.1 Pasienten kan benytte avventende sykmelding 4.1.1 f.o.m. 4.1.2 t.o.m.
29.08.2019 31.08.2019
4.1.3 Innspill til arbeidsgiver om tilrettelegging Manglende tilrettelegging på arbeidsplassen
4.2 Pasienten kan være delvis i arbeid (gradert sykmelding) 4.2.1 f.o.m. 4.2.2 t.o.m.
29.08.2019 21.08.2019
4.2.3 Oppgi grad for sykmelding 3
4.2.4 Pasienten kan være delvis i arbeid ved bruk av reisetilskudd Ja
4.3 Pasienten kan ikke være i arbeid (100 % sykmelding) 4.3.1 f.o.m. 4.3.2 t.o.m.
29.08.2019 31.08.2019
4.4 Pasienten kan ikke være i arbeid på behandlingsdager 4.4.1 f.o.m. 4.4.2 t.o.m.
29.08.2019 30.08.2019
4.4.3 Oppgi antall dager i perioden 2
5 Friskmelding/Prognose
5.1 Pasienten er 100% arbeidsfør etter denne perioden Ja
5.1.1 Beskriv eventuelle hensyn som må tas på arbeidsplassen WEEW
7 Hva skal til for å bedre arbeidsevnen?
7.1 Tilrettelegging/hensyn som bør tas på arbeidsplassen. Beskriv (kan leses av arbeidsgiver) Aa
9 Melding til arbeidsgiver
9.1 Andre innspill til arbeidsgiver Gg
11 Tilbakedatering
11.1 Hvis denne sykmeldingen er tilbakedatert, oppgi dato for dokumenterbar kontakt med pasienten (Kan leses av arbeidsgiver) 2019-08-17
12 Bekreftelse
12.1 Pasienten er kjent eller har vist legitimasjon 30.08.2019
12.2 Sykmelders navn Sankha Samadhura
12.4 HPR-nummer 53
12.5 Telefon 75 58 85 00
12.6 Adresse Kir Veien 2,

Orientering til arbeidsgiver angående refusjon fra folketrygden

Arbeidsgiver som betaler lønn under sykdom utover arbeidsgiverperioden, kan kreve sykepengene refundert fra folketrygden, se folketrygdloven § 22-3. Slik refusjon betinger at retten til sykepenger er oppfylt. Hvis arbeidsgiver er i tvil om dette, bør NAV kontaktes. Når NAV skal refundere (utbetale) sykepengene, må kravblanketten oversendes, ferdig utfylt av den sykmeldte, fra arbeidsgiveren til NAV Forvaltning i arbeidstakerens bostedsfylke innen tre måneder. Se nav.no/sykepenger for adresser. Det kan ikke gjøres unntak fra denne fristen, se folketrygdloven § 22-13 femte og sjette ledd. Hvis NAV godkjenner kravet om refusjon av sykepenger, vil sykepengene bli utbetalt til arbeidsgivers konto. For mer informasjon se nav.no

*0000908193108000290819310819004*
D
*NEW*
*124459418659000141412S*

VURDERING AV ARBEIDSMULIGHET / SYKMELDING

Krav om sykepenger

Pasienten skal sende kravet til den som skal utbetale sykepenger

FOLKETRYGDEN
F.nr. 12445941865
0 Når startet det legemeldte fraværet? 24.09.2019
1 Pasientopplysninger
1.1 Navn Behandles (Bt), Barbara
2 Arbeidsgiver
2.1 Pasienten har: Én arbeidsgiver
2.2 Arbeidsgiver for DENNE sykmeldingen Gg
2.3 Yrke/stilling for dette arbeidsforholdet Ffgf
2.4 Stillingsprosent 1
4 Mulighet for arbeid
4.5 Pasienten kan være i fullt arbeid ved bruk av reisetilskudd 4.3.1 f.o.m. 4.3.2 t.o.m.
09.08.2019 12.08.2019
4.1 Pasienten kan benytte avventende sykmelding 4.1.1 f.o.m. 4.1.2 t.o.m.
29.08.2019 31.08.2019
4.1.3 Innspill til arbeidsgiver om tilrettelegging Manglende tilrettelegging på arbeidsplassen
4.2 Pasienten kan være delvis i arbeid (gradert sykmelding) 4.2.1 f.o.m. 4.2.2 t.o.m.
29.08.2019 21.08.2019
4.2.3 Oppgi grad for sykmelding 3
4.2.4 Pasienten kan være delvis i arbeid ved bruk av reisetilskudd Ja
4.3 Pasienten kan ikke være i arbeid (100 % sykmelding) 4.3.1 f.o.m. 4.3.2 t.o.m.
29.08.2019 31.08.2019
4.4 Pasienten kan ikke være i arbeid på behandlingsdager 4.4.1 f.o.m. 4.4.2 t.o.m.
29.08.2019 30.08.2019
4.4.3 Oppgi antall dager i perioden 2
5 Friskmelding/Prognose
5.1 Pasienten er 100% arbeidsfør etter denne perioden Ja
12 Bekreftelse
12.1 Pasienten er kjent eller har vist legitimasjon 30.08.2019
12.2 Sykmelders navn Sankha Samadhura
12.5 Telefon 75 58 85 00
Image
*0000908193108000290819310819004*

Om utfylling av egenerklæring

13.2 Oppgi første fraværsdag, enten den dagen sykmeldingen gjelder fra eller fra første dag forut hvor det er benyttet egenmelding.

13.5 Dersom du er sykmeldt fra flere arbeidsforhold, må det skrives ut en sykmelding og leveres et sykepengekrav for hvert arbeidsforhold.

Hvem skal kravblanketten sendes til

Betaler arbeidsgiveren din lønn under sykdom, skal du sende kravblanketten dit. Hvis ikke, skal du sende kravet til NAV Forvaltning i ditt fylke (se nav.no/sykepenger for adresse).

Frist for å sette frem krav

Krav om sykepenger må som hovedregel fremsettes innen tre måneder.

For mer informasjon se nav.no, eller ta kontakt med NAV.

Om sykmelding – Rettigheter og plikter

Sykmelding er aktuell når det er medisinske grunner som hindrer at du kan være i arbeid, men ofte er det mulig å være på jobb hvis det blir tilrettelagt. Før du blir sykmeldt, skal derfor din lege/sykmelder vurdere om det medisinsk sett er mulig å være helt eller delvis i arbeid.

Arbeidsgiver har plikt til å tilrettelegge arbeidet så langt det er mulig, og du har plikt til å bidra til å finne løsninger som hindrer unødig sykefravær.

Noen oppfølgingspunkter er lovfestede:

Hvis du er sykmeldt uten å ha tilknytning til en arbeidsgiver, er det NAV-kontoret som skal gi veiledning og oppfølging.

Vær også klar over at

Du kan miste retten til sykepenger

Klage

Dersom du ønsker å klage på vedtak om sykepenger, må dette skje innen seks uker etter at du mottok vedtaket (avslaget). Klagen sendes til NAV.

For mer informasjon se nav.no, eller ta kontakt med NAV.